ผลข้างเคียงจากการฉายรังสีโรคมะเร็งต่อกระดูก

ในปี ค.ศ.1922 Regaud เป็นผู้ที่ให้คำนิยามกับการเกิด Osteoradionecrosis ขึ้นเป็นครั้งแรก และต่อมา James Ewing ก็ได้ทำการศึกษาเกี่ยวกับการเกิดภาวะ Osteoradionecrosis พบว่าภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นนี้เป็นสภาวะที่เกิดขึ้นได้ยากมาก แต่ว่าเมื่อเกิดขึ้นแล้วจะมีอันตรายร้ายแรงถึงชีวิตได้ ปริมาณรังสีที่จะรักษาโรคมะเร็ง สร้างความเสียหายต่อกระดูก ( Bones ) และถ้าปริมาณรังสีที่ กระดูก ได้รับมีค่ามากกว่า 5,000 จนถึง 8,000 Gy จะส่งผลให้กระดูกที่มีการเจริญเติบโตเต็มที่แล้วเกิดเน่าหรือตายลง

เครดิตฟรี

จากการศึกษาของ Roher พร้อมกับคณะเกี่ยวกับ การฉายรังสี ด้วยเครื่อง Cobalt-60 เข้าสู่ร่างกายว่ามีผลกระทบใดเกิดขึ้นบ้าง พบว่าเมื่อทำการทดลองฉายรังสีเข้าสู่บริเวณขากรรไกรล่างของลิงส่งผลให้ปริมารของเยื่อ Lamella ของ กระดูก ( Bones ) ปริมาณของหลอดเลือดในเยื่อหุ้มกระดูก และจำนวนช่องของไขกระดูกมีจำนวนลดลงอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งส่งผลให้หลอดเลือดของผู้ป่วยเกิดการอักเสบที่จะทำให้การไหลเวียนของเลือดเกิดปัญหา และถ้ามีการฉายรังสีในปริมาณที่สูงมากขึ้นอีกจะส่งผลให้เกิด Necrosis แก่ Osteoblast และ Osteocyte ที่อยู่ใน Harvesian System ที่อยู่ข้างในส่วนที่ได้รับการฉายรังสี ซึ่งจะทำให้การบวนการ Necrosis ของส่วนของกระดูก ( Bones ) และResorption ของเนื้อเยื่อ Lamella ที่เกิดการตายไปแล้วมีการทำงานที่ลดลง จึงทำให้กระดูก ( Bones ) ทำการซ่อมแซมตัวเองได้น้อยลง

ต่อมา Matsubayashi พร้อมกับคณะได้ทำการศึกษาเกี่ยวกับผลกระทบที่เกิดขึ้นจาก การฉายรังสี โดยทำการศึกษาจากศพของผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็ง พบว่าเมื่อเซลล์มะเร็งตายไปและเกิด Necrosis ขึ้นแล้ว พบว่าจะมี Fibrous Tissue เข้ามาแทนที่จนสุดท้ายทั้งหมดจะถูกแทนที่ด้วย Woven bone จนกลายเป็น Lamellar bone ในลำดับสุดท้าย ซึ่งอาการแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นนี้จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยหลังจากที่ได้รับการรักษาประมาณ 4 เดือน – 13 ปี การที่จะเกิดขึ้นช้าหรือเร็วก็ขึ้นอยู่กับปริมาณรังสีที่ได้รับว่ามากน้อยแค่ไหน ถ้าได้รับปริมาณรังสีมากก็จะเกิดอาการแทรกซ้อนได้เร็วกว่าผู้ป่วยที่ได้รับปริมาณรังสีน้อยนั่นเอง ภาวะ Osteoradionecrosis จะส่งผลให้กระดูกอ่อนแอลงมาก ทำให้ กระดูก ( Bones ) ไม่สามารถรับน้ำหนักตัว โดยเฉพาะในส่วนของกระดูก Long Bone ดังนั้นในขั้นตอนการทำการรักษาต้องทำการป้องกันส่วนของกระดูก เพื่อให้กระดูก ( Bones ) มีความสามรถในการซ่อมแซมตัวเองให้กลับมาสู่สภาพปกติ เช่น การทำ Internal Fixation

การเกิด Osteoradionecrosis ในผู้ป่วยจะมีลักษณะคล้ายกับการกลับมาเป็นมะเร็งซ้ำที่เกิดเนื่องจากการรักษาด้วย การฉายรังสี ซึ่งการแยกอาการทั้งสองอย่างนี้สามารถแยกได้ด้วยการตัดชิ้นเนื้อกระดูกไปทำการตรวจด้วยวิธีการ Precutaneous Needle

การเกิด Osteoradionecrosis ในส่วนของ Femoral Head จัดเป็นอาการแทรกซ้อนที่มีความรุนแรงกับผู้ป่วย ทำให้เกิด Necrosis และหลอดเลือดอักเสบเกิดขึ้นที่ส่วนต่าง ๆ ของ Femoral Head ที่มีการเกิด Necrosis ในส่วนของ กระดูก ( Bones )

ช่วงแรกหลังจากที่ผู้ป่วยทำการฉายรังสีผู้ป่วยจะมีอาการปวดอย่างรุนแรงจนน่าตกใจ เพราะว่ากระดูกอ่อนบางส่วนได้ถูกทำลายและหลุดออกจาก Subchondral ที่อยู่ภายในข้อต่อกระดูกส่งผลให้ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อน ไหวได้หรือเคลื่อนไหวได้อย่างลำบากมาก ซึ่งการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นสามารถสังเกตได้จากการทำเอกซเรย์ MRI จะเป็นวิธีที่มีความแม่นยำค่อนข้างสูงที่จะบอกได้ว่าเป็น Avascular Necrosis ที่สามารถแสดงให้เห็นบนฟิล์มที่ทำการเอกซเรย์ สำหรับการรักษาอาการ Avascular Necrosis สามารถรักษาได้ด้วยการเจาะ Femoral Neck and Head เพื่อช่วยเร่งให้เกิด Vascular in flow ที่ช่วยกระตุ้นให้ร่างกายมีการซ่อมแซมตัวเองได้รวดเร็วขึ้นกว่าเดิม หรือจะใช้วิธีการปลูกถ่าย Free vascularized Fibular เข้าไปสู่ Femoral Neck and Head เพื่อเป็นการกระตุ้นการซ่อมแซมตัวเองให้รวดเร็วอีกวิธีหนึ่ง แต่ว่าการที่จะรักษาด้วยวิธีทั้งสองผู้ป่วยจะต้องมีกระดูกสะโพกที่อยู่ในสภาวะปกติ นอกจากทั้งสองวิธีนี้ยังมีวิธี Total Hip Replacement ที่ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้โดยที่ไม่มีความเจ็บปวดเกิดขึ้น

สล็อต

นอกจากส่วนของกระดู Long Bone ที่สามารถเกิด Osteoradionecrosis ยังมี กระดูก Mandible และ Maxilla การที่จะเกิดผลกระทบนี้ก็ต่อเมื่อมี การฉายรังสี เข้าสู่บริเวณศีรษะและลำคอ อาการดังกล่าวนี้อาจจะเกิดขึ้นเองได้หรืออาจจะเกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อในบริเวณใกล้เคียงที่เกิดการชักนำ ทำให้เนื้อเยื่อส่วนนั้นมีความสามารถในการซ่อมแซมตัวเองได้น้อยลง และสามารถแบ่งระยะของโรคตาม

การรักษาด้วย Hyperbaric Oxygen ( HBO )
การตอบสนองต่อการรักษาด้วย Hyperbaric Oxygen ( HBO ) ได้เป็น 3 ระดับตามความรุนแรง ดังนี้

  1. เห็นกระดูก Alveolar Bone ซึ่งระยะนี้จะตอบสนองต่อการรักษาดีที่สุด
  2. ระยะที่ 2 เป็นระยะที่พบได้ไม่บ่อยนัก เป็นระยะที่เมื่อทำการรักษาแล้วร่างกายไม่ตอบสนองต่อการรักษา ส่งผลให้ผู้ป่วยต้องทำการผ่าตัดเอากระดูกที่เกิดการเน่าและตายออกจากร่างกาย ( Sequestrectromy/Saucerization )
  3. ระยะที่ 3 เป็นระยะที่จะสังเกตเห็นแผลตลอดแนวความหนาของทุกเนื้อเยื่อ ( Full Thick Ness Involment ) หรืออาจมีอาการกระดูกกรามหักร่วมด้วย

การเกิด Osteoradionecrosis จะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อได้รับรังสีที่มีปริมาณ 6,000 Gy แต่โอกาสที่จะเกิดอาการข้างเคียงนี้จะยิ่งเพิ่มมากขึ้นถ้ามีการรักษาด้วยการให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วย ซึ่งมีข้อสันนิฐานเกี่ยวกับการเกิดได้ 2 แบบ คือ

  1. เกิดขึ้นได้เอง คือ การที่กระบวนการ Normal Turnover ของกระดูกเกิดการเปลี่ยนแปลง โดยที่มีการเกิดกระบวนการ Degradative Function เกิดขึ้นมากกว่าการเกิดกระบวนการ New Bone Production
  2. เกิดเนื่องจากผลพวงจากอาการบาดเจ็บ คือ อาการข้างเคียงนี้จะเกิดจากการที่เนื้อเยื่อส่วนที่อยู่ใกล้และ กระดูก กลางในส่วนที่เคยได้รับรังสีจนไม่มีความสามารถที่จะซ่อมแซมตัวเองได้ เช่น การถอนฟัน การผ่าตัดมะเร็งหรือเนื้องอกบริเวณนี้ออกไป หรือการทำหัตกรรมที่เกี่ยวข้องกับฟันหรือทำหัตกรรมภายในช่องปาก รวมถึงการเกิดภาวะ Endarteritis ที่ทำให้เลือดและออกซิเจนไปหล่อเลี้ยงไม่เพียงพอ ทำให้เนื้อเยื่อเหงือกเน่าตายได้

สล็อตออนไลน์

Osteradionecrosis ของกระดูกกรามอธิบายได้ดังนี้ คือ เยื่อหุ้มกระดูกและเนื้อเยื่อครอบคลุมที่อยู่บริเวณด้านบนของกระดูกกรามที่มีการได้รับ การฉายรังสี ส่งผลให้เกิดภาวะ Hyperemia เกิดมี Endarteritis กับ Inflammation ซึ่งทุกสภาวะที่เกิดขึ้นนั้นจะนำไปสู่การเกิด Thrombosis จนทำให้เซลล์ตายเนื่องจากจำนวนเส้นเลือดน้อยลง ( Hypovascularity ) จนกลายเป็นพังผืด ( Fibrosis ) และเนื้อเยื่อที่เคยได้รับการฉายรังสีจะมีจำนวนเซลล์ที่ลดน้อยลงและเกิดสภาวะขาดแคลนเซลล์ชนิด Fibroblasts Osteoblasts รวมถึงขาดแคลนเซลล์ที่จะสามารถพัฒนาเป็น กระดูก ( Undifferentiated Osteocompetent Cells ) ซึ่งภาวะที่เกิดขึ้นเหล่านี้จะส่งผลต่อกระบวนการ Healing Process

อาการของ Osteoradionecrosis ที่เกิดขึ้นกับ กระดูก กลางที่เกิดขึ้น คือ การปวด บวม อ้าปากได้เพียงเล็กน้อย มีแผลที่เหงือกและมีการเปิดออกจนเห็นกระดูกกลางอย่างชัดเจน บางครั้งกระดูกกรามอาจแตกหักได้หรือมีแผลระหว่างภายในช่องปากกับส่วนของผิวหนัง ( Oral Cutaneous Fistula ) และยังพบการมี Fibrosis กับThrombosis ที่อยู่ในชั้น Intima ของส่วนของเส้นเลือดแดงที่มีหน้าที่ส่งเลือดไปหล่อเลี้ยงเยื่อที่ห่อนหุ้มกระดูกโดยเฉพาะส่งนของเส้นเลือด Inferior Alveolar Artery ที่ถือเป็นเส้นเลือดหลักที่ทำหน้าที่หล่อเลี้ยงกระดูก Mandible ในส่วนบริเวณของไขกระดูก พบว่ามีการแทนที่ด้วย Fibrous Tissue ชนิดที่มีความหนาแน่นเต็มไปหมด จนแทบจะไม่พบ Osteocytes ที่อยู่ในชั้น Cortex และยังพบว่ามีเศษเนื้อของกระดูกที่ตายไปและมีเยื่อหุ้มกระดูกที่ได้กลายเป็นพังผืดแล้วและพร้อมที่จะลอกตัวออกมาจาก Cortex เกิดขึ้นด้วย

การรักษาภาวะ Osteoradionecrosis ที่เกิดขึ้นในส่วนของกระดูกกราม
การรักษาภาวะ Osteoradionecrosis ที่เกิดขึ้นในกระดูกกรามสามารถแบ่งออกเป็น 3 ระดับ ดังนี้

ระยะที่ 1 เป็นระยะที่แผลเปิดออกเล็กน้อย แผลค่อนข้างตื้นและสามารถมองเห็น กระดูก ที่เกิดการกร่อนไปได้ บางครั้งอาจจะมีการแยกชั้นของผิวหนังหรือในส่วนของชั้น Mucosa การทำการรักษาในระยะนี้ คือ การทำการบ้วนปากด้วยน้ำยาบ้วนปากที่ปราศจากแอลกอฮอล์ ร่วมกับการให้ยา HBO และยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อภายในช่อปาก ซึ่งการให้ยา HBO ในครั้งแรกจะให้ 20 Dives ก่อนเมื่อร่างกายมีการตอบสนองที่ดี นั่นคือผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นให้เพิ่ม HBO เข้าไปอีก 10 Dives เพื่อให้เนื้อเยื่อที่เกิดการอักเสบหรือแผลที่เกิดขึ้นทำการซ่อมแซมตัวเองจนหายดี

slot

ระยะที่ 2 ระยะนี้จะพบว่าแผลที่เกิดขึ้นมีความกว้างและลึกมากจนเห็นชั้นของ Cortical และชั้น Medullary Bone ยังพบว่ามีการฉีกขาดของMucosal และ Cutaneous ที่มีขนาดกว้างกว่าเดิม การรักษาเมื่อผลกระทบเข้ามาในระยะนี้ คือ การให้ยาปฏิชีวนะ การทำ Transoral Debridement รวมถึงการทำ Sequestr Ectomy ที่ทำการตัดเอา กระดูก ส่วนที่ตายออกไปและทำการเย็บแผลให้ติดและให้ยา HBO ร่วมด้วย จนกว่าแผลจะปิดสนิท

ระยะที่ 3 เป็นระยะที่กระดูกตลอดแนวความหนาตายไปจนถึงชั้น Inferior Border ในส่วนของกระดูกกราม ซึ่งสามารถพบว่ามี Fistula หรือกระดูกกรามแตกหัก ( Pathological Fracture ) ร่วมด้วย การรักษาเมื่อผลกระทบเข้ามาในระยะนี้ คือ ต้องทำการผ่าตัดเอาเนื้อส่วนที่ตายออกไปทั้งหมด และทำการซ่อมแซมด้วย Free Radical ในส่วนของ immediate และสามารถทำ Bone Transplant ฝั่งไว้ที่ส่วนของ กระดูก ที่ไม่เคยได้รับ การฉายรังสี มาก่อน ที่มีเลือดมาหล่อเลี้ยงเป็นปกติ ซึ่งการรักษาในระยะนี้ไม่จำเป็นต้องทำ HBO ร่วมด้วย

การเกิด Avascular Necrosis ที่ส่วนของกระดูกจากการรักษาด้วย Steroid
การรักษาด้วย Steroid ส่งผลให้เกิด Avascular Necrosis กับกระดูกได้ ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 50-80- คนจะมีอาการแทรกซ้อนนี้เกิดขึ้นเมื่อได้รับการรักษาด้วย Steroid ซึ่งมักจะเกิดกับกระดูกสะโพกทั้งด้านขวาและด้านซ้าย จากการศึกษาในช่วงแรกพบว่าบางครั้งการเกิด Avascular Necrosis ก็ไม่มีความเกี่ยวข้องกับปริมาณของ Steroid ที่ใช้ ต่อมา Felson พร้อมกับคณะได้พบว่าปริมาณ Steroid ที่ใช้ในแต่ละวันนั้นส่งผลต่อการเกิด Avascular Necrosis อย่างชัดเจน

การพัฒนาของโรค Avascular Necrosis เริ่มต้นด้วยการปวด ความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลง หรือเคลื่อนได้ไม่สมดุล อาการที่เกิดขึ้นมานั้นสามารถเกิดขึ้นทั้งแบบเฉียบพลันและเกิดขึ้นในภายหลังจากที่ทำการรักษาก็ได้ และถ้าเริ่มมีอาการเกิดขึ้นแล้วอาการก็จะค่อย ๆ ลุกลามไปเรื่อยจนไม่สามารถหยุดยั้งได้ การตรวจหาว่ามีความผิดปกติเกิดขึ้นหรือไม่ต้องทำการตรวจด้วยวิธีทำ MRI จึงจะสามารถบ่งชี้ได้ในระยะเริ่มแรกที่เริ่มมีอาการเกิดขึ้น ไม่สามารถตรวจวัดได้ด้วยการเอกซเรย์แบบปกติทั่วไป โดยสังเกตจากการเปลี่ยนแปลงของ Femoral Head การตรวจวินิจฉัยเป็นสิ่งที่มีความสำคัญมาก เพราะถ้าตรวจพบได้ตั้งแต่ในระยะเริ่มต้นแล้ว จะสามารถยับยั้งการเกิดโรคไม่ให้รุนแรงมากขึ้นได้
การรักษา Avascular Necrosis ที่ดีที่สุดเมื่อทำการพบในระยะเริ่มแรก คือ การทำ Core Decompression เพื่อที่จะลดแรงกดที่อยู่ภายใน Medullary เพื่อหยุดหรือย้อนกลับกระบวนการที่ทำให้เกิดโรค Avascular Necrosis ต่อมา Wang กับคณะได้ทดลองทำการ Decompression ในกระต่าย พบว่าช่วยทำให้การไหลเวียนของเลือดที่ส่วนของ Femoral Head กลับเข้าสู่สภาวะปกติ ซึ่งสามารถทำให้เกิดปฏิกิริยาย้อนกลับของ Avascular Necrosis หรือที่เรียกว่า Revascularization
แต่ทว่าในปัจจุบันนี้การตรวจพบ Avascular Necrosis จะตรวจพบในระยะที่มีการพัฒนามาเป็น Avascular Necrosis เต็มตัวแล้ว การรักษาให้หายจึงเป็นไปได้ยาก ทำให้แต่ Total Hipreplacement เพื่อช่วยบรรเทาอาการเจ็บปวดที่เกิดขึ้นและช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวตัวได้มากขึ้นเท่านั้นเอง

ผลข้างเคียงจากการฉายรังสีโรคมะเร็งต่อกระดูก

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to top